入会申込フォーム（個人）
入会申込フォーム（個人）
- 入会をご希望の方は、以下に必要事項を入力して、送信願います。
- 年会費の有効期間は、入会が承認された時点（又は納入日）から当該年度末（3月末）までです。
- 協会の都合により入会が認められない場合があります（理由は開示しません）。その際は、以下のフォーム送信後、1週間以内にご連絡します。
＊必須入力項目
#qform(入会申込フォーム（個人）,default,true){{
//trueによりCSVファイル出力 qform.csv
radio=syubetu,会員種別,賛助会員（個人）,正会員はMISCA資格保持者のみが対象です（MISCA補は対象外）。,正会員,賛助会員（個人）
text=misca,合格番号,,医療情報システム監査人試験の合格者の方は合格番号を入力願います。,,
name=お名前,姓名は別々に入力願います,
text=kana,カナ氏名,,”イリョウ タロウ”のように全角カナで入力願います。,need,
radio=sex,性別,男,,男,女
text=birth,生年月日,,半角で"1990/5/29"のように西暦で入力願います。,need,
radio=contact,連絡・請求先,自宅,,自宅,勤務先
address=自宅住所,郵便番号以外の数字は全角で入力願います,,
text=tel,自宅Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います,need,
email=自宅Mail,★協会からの全ての連絡は本メール宛に発信します。必ず受信できるアドレスを入力願います。,confirm
text=com,勤務先名称,,,need,
text=syozoku,所属・役職,,,need,
memo=com_add,勤務先住所,,勤務先の郵便番号、住所を入力願います,need,5
text=mail2,勤務先Mail,,確認メールや協会からのメールは、自宅Mailに届きます。勤務先Mailで受診したい場合は自宅Mailに勤務先Mailアドレスを入力願います。,need,
text=tel2,勤務先Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います,need,
check=shikaku,取得資格,,取得している資格を選択願います。具体的な資格名称は、下の通信欄にご記入下さい。,医療情報技師,監査関連資格,その他
memo=content,通信欄,,事務局へのメッセージがありましたらご利用下さい,,5
radio=pub,情報の公表,公表,会員ページに氏名、所属等を公表します。,公表,非公表
radio=prive,個人情報保護,同意,送信するには、下記のプライバシーポリシーへの同意が必要です,同意,不同意
finish_mail=''
::From::iMISCA事務局,info@imisca.jp
::Subject::【iMISCA】入会申請手順について
<%lname%> <%fname%> 様
iMISCA事務局・入会受付担当です。
この度は、iMISCA賛助会員への入会申請ありがとうございました。
お申し込みの内容は、以下の通りです。
---- お申し込みの内容 ----
<%all_post_data%>
-----------------------
以下の手順に従い、誓約書の送付及び会費納入を御願いいたします。
注）協会の都合により入会が認められない場合があります（理由は開示しません）。その際は、入会申請後、1週間以内にご連絡します。
１．規程のダウンロード
会員規程及び倫理規定を以下のURLでダウンロードの上、ご確認お願いいたします。
○一般社団法人医療情報安全管理監査人協会・会員規程
http://www.imisca.jp/swfu/d/auto_9UHDFX.pdf
○医療情報システム監査人倫理規程
http://www.imisca.jp/swfu/d/auto_d6JkZa.pdf
２．誓約書に署名・捺印
倫理規程を熟読の上、最後のページにある誓約書（様式１）をプリントアウトし、誓約日、生年月日を記入し署名・捺印願います。
３．誓約書の郵送
誓約書は、以下の住所に送付願います。
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂一丁目一番地 神楽坂外堀通りビル6F
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会
●誓約書はFAXやメールでも受け付けます（FAX番号：03-5227-3642）
●メール送信は、"sinsei@imisca.jp" 宛に、以下のようにして送信願います。
プリントした用紙に署名捺印し、スキャナで電子化します（pdfファイル）
ファイル名：誓約書・氏名_生年月日.pdf
→ 例 ”誓約書・監査太郎_19600918.pdf”
４．会費の納入
年会費（5,000円）を以下の口座に入金願います。
年会費の有効期間は、入会が承認された時点から当該年度末（3月末）までです。
銀行名：PayPay銀行（旧ジャパンネット銀行）
支店番号：002（すずめ支店）
口座番号：(普) 4615011
名 義：シャ）イリョウジョウホウアンゼンカンリカンサニンキョウカイ
すでに、MISCA補の認定登録申請をいただいている方は、登録手数料等と一緒に入金することも可能です。
MISCA補の認定登録申請に関するご案内をご覧下さい（別途、MISCA補の認定登録申請後に送信します）。
★納付いただいた会費は、理由の如何を問わず返却できません。
５．今後の手続き
★上記手続き終了後、協会での入会承認手続きに入らせていただき、承認後に会員番号と会員ページへのパスワードををお知らせさせていただきます。
★上記手続きは、本メールの受信後、遅くとも1ヶ月以内に御願いいたします。1ヶ月を過ぎてもご返信がない場合は、申請を無効とさせていただきますのでご注意下さい。
以上、よろしくお願い申し上げます。
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一般社団法人医療情報安全管理監査人協会（iMISCA）
〒162-0825 東京都新宿区神楽坂一丁目１番地 神楽坂外堀通りビル６階
事務局・入会受付担当
Tel:03-5227-3641 Fax:03-5227-3642
Mail:info@imisca.jp url: http://www.imisca.jp
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* 入会お申し込みの送信完了
こんにちは。
<%lname%> <%fname%> 様
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会への入会（個人）への入会お申し込み、ありがとうございました。
自宅Mailアドレスへ今後の手続きを記載した確認メールをお送りしましたので、ご確認ください。
＊確認メールが届かなかった場合は、アドレスエラーの可能性があります。再度メールアドレスを御確認下さい（確認メールは自宅Mailアドレスに送信されます）。
以上です。
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::Subject::<%lname%>様からの入会お申し込み（個人）
::To::info@imisca.jp
入会お申し込みがありました（個人）。
---- 内容 ----
<%all_post_data%>
フォームURL
<%form_url%>
以上
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プライバシーポリシー
- １．個人情報の利用目的
- 入会に関する事務手続
- 各種情報提供
- 会員管理
- ２．上記、利用目的に同意をいただけなかった場合は、入会できません。
- ３．個人情報を第三者に開示・提供・委託することはありません。
- ４．個人情報の開示・訂正・削除については、問い合わせフォームで相談下さい。
