入会申込フォーム(個人)

入会申込フォーム(個人)

  • 入会をご希望の方は、以下に必要事項を入力して、送信願います。
  • 年会費の有効期間は、入会が承認された時点(又は納入日)から当該年度末(3月末)までです。
  • 協会の都合により入会が認められない場合があります(理由は開示しません)。その際は、以下のフォーム送信後、1週間以内にご連絡します。

必須入力項目

会員種別
正会員はMISCA資格保持者のみが対象です(MISCA補は対象外)。
合格番号
医療情報システム監査人試験の合格者の方は合格番号を入力願います。
お名前*
姓名は別々に入力願います
カナ氏名*
”イリョウ タロウ”のように全角カナで入力願います。
性別
生年月日*
半角で"1990/5/29"のように西暦で入力願います。
連絡・請求先
自宅住所*

郵便番号 :
都道府県 :
市区町村 :
番地建物 :


郵便番号以外の数字は全角で入力願います
自宅Tel*
"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います
自宅Mail*


※確認のためもう一度入力してください
★協会からの全ての連絡は本メール宛に発信します。必ず受信できるアドレスを入力願います。
勤務先名称*
所属・役職*
勤務先住所*
勤務先の郵便番号、住所を入力願います
勤務先Mail*
確認メールや協会からのメールは、自宅Mailに届きます。勤務先Mailで受診したい場合は自宅Mailに勤務先Mailアドレスを入力願います。
勤務先Tel*
"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います
取得資格
取得している資格を選択願います。具体的な資格名称は、下の通信欄にご記入下さい。
通信欄
事務局へのメッセージがありましたらご利用下さい
情報の公表
会員ページに氏名、所属等を公表します。
個人情報保護
送信するには、下記のプライバシーポリシーへの同意が必要です

*ブラウザの戻るボタンを使うと入力情報が消去されてしまいます。「確認」を押す前に必須項目に漏れがないか確認願います


プライバシーポリシー

  • 1.個人情報の利用目的
    • 入会に関する事務手続
    • 各種情報提供
    • 会員管理
  • 2.上記、利用目的に同意をいただけなかった場合は、入会できません。
  • 3.個人情報を第三者に開示・提供・委託することはありません。
  • 4.個人情報の開示・訂正・削除については、問い合わせフォームで相談下さい。

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