認定登録申請フォーム

認定登録申請フォーム

  • MISCA補の新規認定申請が可能なのは、合格証書の日付が過去1年以内の場合ですので御注意下さい。手違いで申請料等を入金されても理由の如何を問わず返金は出来ません。必ず合格証の日付を確認の上申請願います。
  • 公認医療情報システム監査人(MISCA補)の認定登録ができるのは、一般財団法人医療情報システム開発センターが実施する医療情報システム監査人試験に合格後、1年以内(合格証の日付を起点とします)の方だけです。
  • MISCA補の認定登録申請は、医療情報システム監査人試験合格後1年以内であればいつでも受け付けます(ただし認定カードの製作は、一定のロット毎に行います)。
  • MISCA補の認定日は、申請日にかかわらず医療情報システム監査人試験の合格発表日から約1ヶ月後の1日を認定日とします。
  • すでにMISCAの認定条件を満たしている方が、MISCA補を経ずにMISCAを申請する場合は、MISCA補とMISCAを同時に申請することができます(同時申請)。
  • 申請の前に必ず医療情報システム監査人認定制度規程及び認定申請の流れ(iMISCA補)又は(MISCA)を御確認下さい。
  • 申請申込みを受信後、その後の手続きをご案内させていただきます(受信後数分で自動発信します)。その後の手続きのご案内が届かない場合は必ず御連絡下さい。

必須入力項目

申請種別
MISCAはMISCA補資格保持者だけが申請できます。同時申請は、すでにMISCAの認定条件を満たしている方が、MISCA補を経ずにMISCAを申請する場合に選択下さい。
合格番号
医療情報システム監査人試験の合格番号を入力願います。MISCA補の申請において、合格証の日付が過去1年以前の場合は申請出来ませんので御注意下さい。合格証が未着の場合は受験番号を入力願います。
会員種別
MISCA補認定番号
MISCAにお申し込みの方のみ入力願います(同時申請は不要)。
お名前*
姓名は別々に入力願います。
カナ氏名*
”イリョウ タロウ”のように全角カナで入力願います。
性別
生年月日*
半角で"1990/5/29"のように西暦で入力願います。
連絡・請求先
原則として全ての連絡は自宅宛で行います。
自宅住所*

郵便番号 :
都道府県 :
市区町村 :
番地建物 :


郵便番号は半角で”999-9999”とハイフンを入れてください。
自宅Tel*
"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います。
自宅Mail*


※確認のためもう一度入力してください
★協会からの全ての連絡は本メール宛に発信します。必ず受信できるアドレスを入力願います。
勤務先名称*
所属・役職*
勤務先住所*
勤務先の郵便番号、住所を入力願います。
勤務先Mail*
確認メールや協会からのメールは、自宅Mailに届きます。勤務先Mailで受診したい場合は自宅Mailに勤務先Mailアドレスを入力願います。
勤務先Tel*
"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います。
取得資格
取得している資格を選択願います。具体的な資格名称は、下の通信欄にご記入下さい。
通信欄
事務局へのメッセージがありましたらご利用下さい。
情報の公表
公認監査人ページに氏名、所属等を公表します。
個人情報保護
送信するには、下記のプライバシーポリシーへの同意が必要です。

*ブラウザの戻るボタンを使うと入力情報が消去されてしまいます。「確認」を押す前に必須項目に漏れがないか確認願います。


プライバシーポリシー

  • 1.個人情報の利用目的
    • 公認手続き
    • 各種情報提供
    • 登録管理
  • 2.上記、利用目的に同意をいただけなかった場合は、公認できません。
  • 3.個人情報を第三者に開示・提供・委託することはありません。
  • 4.個人情報の開示・訂正・削除については、問い合わせフォームで相談下さい。

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