認定登録申請フォーム

認定登録申請フォーム

  • MISCA補の新規認定申請が可能なのは、合格証書の日付が過去1年以内の場合ですので御注意下さい。手違いで申請料等を入金されても理由の如何を問わず返金は出来ません。必ず合格証の日付を確認の上申請願います。
  • 公認医療情報システム監査人(MISCA補)の認定登録ができるのは、一般財団法人医療情報システム開発センターが実施する医療情報システム監査人試験に合格後、1年以内(合格証の日付を起点とします)の方だけです。
  • MISCA補の認定登録申請は、医療情報システム監査人試験合格後1年以内であればいつでも受け付けます(ただし認定カードの製作は、一定のロット毎に行います)。
  • MISCA補の認定日は、申請日にかかわらず医療情報システム監査人試験の合格発表日から約1ヶ月後の1日を認定日とします。
  • すでにMISCAの認定条件を満たしている方が、MISCA補を経ずにMISCAを申請する場合は、MISCA補とMISCAを同時に申請することができます(同時申請)。
  • 申請の前に必ず医療情報システム監査人認定制度規程及び認定申請の流れ(iMISCA補)又は(MISCA)を御確認下さい。
  • 申請申込みを受信後、その後の手続きをご案内させていただきます(受信後数分で自動発信します)。その後の手続きのご案内が届かない場合は必ず御連絡下さい。

必須入力項目

#qform(入会申込フォーム(個人),default,true){{
//trueによりCSVファイル出力 qform.csv

radio=syubetu1,申請種別,MISCA補,MISCAはMISCA補資格保持者だけが申請できます。同時申請は、すでにMISCAの認定条件を満たしている方が、MISCA補を経ずにMISCAを申請する場合に選択下さい。,MISCA,MISCA補,同時申請,MISCA昇格申請

text=misa,合格番号,,医療情報システム監査人試験の合格番号を入力願います。MISCA補の申請において、合格証の日付が過去1年以前の場合は申請出来ませんので御注意下さい。合格証が未着の場合は受験番号を入力願います。,,

radio=syubetu2,会員種別,非会員,,非会員,賛助会員,入会手続き中(予定を含む)。

text=misca,MISCA補認定番号,,MISCAにお申し込みの方のみ入力願います(同時申請は不要)。,,

name=お名前,姓名は別々に入力願います。,
text=kana,カナ氏名,,”イリョウ タロウ”のように全角カナで入力願います。,need,


radio=sex,性別,男,,男,女
text=birth,生年月日,,半角で"1990/5/29"のように西暦で入力願います。,need,
radio=contact,連絡・請求先,自宅,原則として全ての連絡は自宅宛で行います。,自宅,勤務先

address=自宅住所,郵便番号は半角で”999-9999”とハイフンを入れてください。,,
text=tel,自宅Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います。,need,
email=自宅Mail,★協会からの全ての連絡は本メール宛に発信します。必ず受信できるアドレスを入力願います。,confirm

text=com,勤務先名称,,,need,
text=syozoku,所属・役職,,,need,
memo=com_add,勤務先住所,,勤務先の郵便番号、住所を入力願います。,need,5
text=mail2,勤務先Mail,,確認メールや協会からのメールは、自宅Mailに届きます。勤務先Mailで受診したい場合は自宅Mailに勤務先Mailアドレスを入力願います。,need,
text=tel2,勤務先Tel,,"03-5805-8207"のように半角英数字で入力願います。,need,

check=shikaku,取得資格,,取得している資格を選択願います。具体的な資格名称は、下の通信欄にご記入下さい。,医療情報技師,監査関連資格,その他


memo=content,通信欄,,事務局へのメッセージがありましたらご利用下さい。,,5

radio=pub,情報の公表,公表,公認監査人ページに氏名、所属等を公表します。,公表,非公表

radio=prive,個人情報保護,同意,送信するには、下記のプライバシーポリシーへの同意が必要です。,同意,不同意


finish_mail=''
::From::iMISCA事務局,info@imisca.jp
::Subject::【iMISCA】MISCA補およびMISCA同時申請の申請手続きについて
<%lname%> <%fname%> 様
iMISCA事務局です。

この度は、認定登録申請ありがとうございます。
受付内容は、以下の通りです。

---- お申し込みの内容 ----
<%all_post_data%>
-----------------------
以下の手順で認定審査に必要な書類を作成願います。
遅くとも1ヶ月以内に送付並びに会費の納入を御願いいたします。

*MISCA補とMISCAの同時申請の場合の手続きはA)の後のB)に示しています。

A)★★★★★★MISCA補の申請手続き★★★★★★

1.医療情報システム監査人倫理規程のダウンロード
http://www.imisca.jp/swfu/d/auto_d6JkZa.pdf

2.誓約書に署名・捺印
倫理規程を熟読の上、最後のページにある誓約書(様式1)をプリントアウトし、誓約日、生年月日を記入し署名・捺印します。
*会員の方で(入会1年以内)誓約書を提出済みの方は不要です。

3.合格証(写し)
医療情報システム監査人試験の合格証のコピーを準備
*合格証が未着の場合は、到着後速やかに郵送又はメール願います。合格が確認できるまで認定カードはお届けできませんのでお忘れなく。

4.認定カード用写真データの作成
 ・直近半年以内、カラー(白黒可)、正面顔写真、無背景
 ・無背景であればスマホで撮影したものでもかまいません
 ・600×600dpi以上 JPEG (仕上がりサイズは23mm×23mm) 
 ・認定カードの顔写真は正方形に切り出します。顔の両側に十分な余白がないと、正方形に切り出せませんのでご注意下さい。
 ・写真をファイルで送付する場合は、必ずメールでお願いいたします(電子媒体不可)。

5.誓約書、合格証(写し)を以下に郵送(写真ファイルはメール)
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂一丁目一番地 神楽坂外堀通りビル6F
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会
MISCA補認定審査申請書・在中

●文書はFAXやメールでも受け付けます(写真はメールのみ)(FAX番号:03-5227-3642)
●メール送信は、"sinsei@imisca.jp" 宛に、以下のようにして送信願います。
 文書はプリントした用紙に署名捺印し、スキャナで電子化します(pdfファイル)
 ファイル名:文書名・氏名_生年月日.pdf
 → 例 ”誓約書・監査太郎_19600918.pdf”
 → 例 ”合格証・監査太郎_19600918.pdf”
 → 例 ”写真・監査太郎_19600918.jpg”

※複数の経路を使って送付いただく場合は(郵送とメールなど)、その旨を必ずメールでお知らせ下さい。

6.認定審査手数料の振り込み(振込手数料はご負担下さい)
●入会済みの方(会費納入済み)
 審査料(\9,000)+登録料(\5,000)=\14,000
●入会予定の方(会費未納入)
 審査料(\9,000)+登録料(\5,000)+会費(\5,000)=\19,000
●非会員の方
 審査料(\15,000)+登録料(\8,000)=\23,000

銀行名:PayPay銀行(旧ジャパンネット銀行)
支店番号:002(すずめ支店)
口座番号:(普) 4615011
名 義:シャ)イリョウジョウホウアンゼンカンリカンサニンキョウカイ

7.その他について
●納付いただいた認定審査手数料等は、理由の如何を問わず返却できません。
●認定カードの製作は、条件が揃い次第一定のロット毎にまとめて製作します。
●上記手続きは、本メールの受信後、遅くとも1ヶ月以内に御願いいたします。1ヶ月を過ぎてもご返信がない場合は、申請を無効とさせていただく場合がありますので注意下さい。

以上


B)★★★★★★MISCA補とMISCAの同時申請の手続き★★★★★★

1.医療情報システム監査人倫理規程のダウンロード
http://www.imisca.jp/swfu/d/auto_d6JkZa.pdf

2.誓約書に署名・捺印
倫理規程を熟読の上、最後のページにある誓約書(様式1)をプリントアウトし、誓約日、生年月日を記入し署名・捺印します。
*会員の方で(入会1年以内)誓約書を提出済みの方は不要です。

3.合格証(写し)
医療情報システム監査人試験の合格証のコピーを準備

4.MISCA認定要件を満たすことを示す書証の準備
1)監査実績
2)保健医療福祉分野の実務経験(所属組織等が発行する実務経験を証する書類)
3)MISCA申請の動機、及び上記1)、2)の経歴を裏付ける小論文(A4版1枚程度)。
*小論文には、最終学歴、現在の職務内容を含めてください。

認定要件については、医療情報システム監査人認定制度規程の3.をご参照下さい。
http://www.imisca.jp/swfu/d/auto_ImGc4P.pdf

5.上記2.~4.の文書を以下に郵送(ファイル不可)
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂一丁目一番地 神楽坂外堀通りビル6F
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会
同時認定審査申請書・在中

6.認定審査手数料の振り込み(振込手数料はご負担下さい)

入会済みの方(会費納入済み)
 MISCA補認定審査手数料(\9,000)+MISCA認定審査手数料(\15,000)=\24,000

入会予定の方(会費未納入)
 MISCA補認定審査手数料(\9,000)+MISCA認定審査手数料(\15,000)+年会費(\5,000)=\29,000

非会員の方
 MISCA補認定審査手数料(\15,000)+MISCA認定審査手数料(\25,000)=\40,000

銀行名:paypay銀行(旧ジャパンネット銀行)
支店番号:002(すずめ支店)
口座番号:(普) 4615011
名 義:シャ)イリョウジョウホウアンゼンカンリカンサニンキョウカイ

7.その他について
●上記、書類及び入金確認後、面接(約30分)のスケジュール調整をさせていただきます。できるだけ申請者のご都合に合わせます(土日は対応できません)。
●面接は、MISCAの初回認定時に1度のみです(更新時は行いません)。
●登録手数料は、面接試験合格後にご請求させていただきます。
●納付いただいた認定審査手数料は、理由の如何を問わず返却できません。
●上記手続きは、本メールの受信後、遅くとも1ヶ月以内に御願いいたします。1ヶ月を過ぎてもご返信がない場合は、申請を無効とさせていただく場合がありますのでご注意下さい。

C)★★★★★★MISCAの申請の手続き★★★★★★

1.MISCA補であること確認書類
 MISCA補の認定カードコピー(写し)を準備

2.MISCA認定要件を満たすことを示す書証の準備
1)監査実績
2)保健医療福祉分野の実務経験(所属組織等が発行する実務経験を証する書類)
3)上記1)、2)の経歴を裏付ける小論文(A4版1枚程度)。
*小論文には、最終学歴、現在の職務内容を含めてください。

認定要件については、医療情報システム監査人認定制度規程の3.をご参照下さい。
http://www.imisca.jp/swfu/d/auto_ImGc4P.pdf

3.上記の文書を以下に郵送(ファイル不可)
〒162-0825
東京都新宿区神楽坂一丁目一番地 神楽坂外堀通りビル6F
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会
MISCA認定審査申請書・在中

4.認定審査手数料の振り込み(振込手数料はご負担下さい)
入会済みの方(会費納入済み)
 MISCA認定審査手数料(\15,000)
入会予定の方(会費未納入)
 MISCA認定審査手数料(\15,000)+年会費(\5,000)=\20,000
非会員の方
 MISCA認定審査手数料(\25,000)

銀行名:PayPay銀行(旧ジャパンネット銀行)
支店番号:002(すずめ支店)
口座番号:(普) 4615011
名 義:シャ)イリョウジョウホウアンゼンカンリカンサニンキョウカイ

5.その他について
●上記、書類及び入金確認後、面接(約30分)のスケジュール調整をさせていただきます。できるだけ申請者のご都合に合わせます。
●面接は、MISCAの初回認定時に1度のみです(更新時は行いません)。
●登録手数料は、面接試験合格後にご請求させていただきます。
●納付いただいた認定審査手数料は、理由の如何を問わず返却できません。
●上記手続きは、本メールの受信後、遅くとも1ヶ月以内に御願いいたします。1ヶ月を過ぎてもご返信がない場合は、申請を無効とさせていただきますのでご注意下さい。

以上

----------------------------------------------------------
一般社団法人医療情報安全管理監査人協会(iMISCA)
 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂一丁目1番地
      神楽坂外堀通りビル6階
  事務局・認定登録受付担当
  Tel:03-5227-3641 Fax:03-5227-3642 
 Mail:info@imisca.jp url: http://www.imisca.jp
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* 確認メールの送信完了

こんにちは。
<%lname%> <%fname%> 様

公認医療情報システム監査人への登録申請、ありがとうございました。
自宅Mailアドレスへ今後の手続きを記載した確認メールをお送りしましたので、ご確認ください。MISCA補の申請と、MISCA補とMISCAの同時申請、MISCA申請の場合の手続きは異なりますので御注意下さい(同時申請、MISCA申請の手続きはメール後半に記載)。

*確認メールが届かなかった場合は、アドレスエラーの可能性があります。再度メールアドレスを御確認下さい(確認メールは自宅Mailアドレスに送信されます)。

以上です。


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::Subject::<%lname%>様からの認定登録申請
::To::info@imisca.jp
認定登録申請がありました。

---- 内容 ----
<%all_post_data%>

フォームURL
<%form_url%>


以上


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